Format Jurnal PSG

PEMERINTAH PROPINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN MENENGAH DAN TINGGI

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ………. JAKARTA
KELOMPOK TEKNOLOGI DAN INDUSTRI

(ALAMAT SEKOLAH)

JURNAL KEGIATAN
PENDIDIKAN SISTEM GANDA

NAMA :
NIS :
KELAS/PROGRAM KEAHLIAN :
PSG DI :

BIODATA SISWA

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / tanggal Lahir :
Golongan darah :
Sekolah :
Kelas / Program Keahlian :
Agama :
Tinggal Bersama :
Jarak Dari Rumah ke
Industri / Perusahaan :
Alamat Tinggal : Jl. …………………………..
Rt. ……….. Rw. …………. Kel. ………….
Kec. ……………………….. Wil. ………
No. Telephone :
Yang Dapat Dihubungi :
Pekerjaan Orang Tua :
Jabatan Orang Tua :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah Orang Tua : Jl. …………………………..
Rt. ……….. Rw. …………. Kel. ………….
Kec. ……………………….. Wil. ………
No. Telp. …..
Kode Pos. …..

Jakarta, …………….

Koordinator PSG

( ……………………………)

PETUNJUK PENGISIAN JURNAL
PENDIDIKAN SISTEM GANDA

A. DATA KEHADIRAN
1 Siswa harus hadir tepat waktu dengan paraf pembimbing industri
2 Jika kehadiran siswa kurang 10 % maka orang tua dipanggil, kecuali sakit
B. LAPORAN KEGIATAN MINGGUAN
C. LAPORAN KHUSUS PERUSAHAAN
D. DAFTAR PENILAIAN SISWA

KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA: KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF:
91 – 100 = BAIK SEKALI A = BAIK SEKALI
76 – 90 = BAIK B = BAIK
60 – 75 = CUKUP C = CUKUP
41 – 59 = KURANG D = KURANG
10 – 40 = KURANG SEKALI E = KURANG SEKALI

TATA TERTIB PESERTA
PROGRAM PENDIDIKAN SISTEM GANDA
SISWA SMK ….. JAKARTA

1. KEWAJIBAN PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
2. LARANGAN BAGI PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
3. SANGSI-SANGSI

Catatan

Mengetahui, Jakarta, …
Pembibmbing Siswa Tanda Tangan Siswa

SUSUNAN KELOMPOK KERJA
PENDIDIKAN SISTEM GANDA, BURSA KERJA
DAN PENELUSURAN TAMATAN SMK …….. JAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2007/2008

NO. NAMA JABATAN NO. TELP

DATA INDUSTRI/PERUSAHAAN

1. NAMA PERUSAHAAN :
2. ALAMAT :
3. PSG : MULAI ………
: SELESAI …….
4. BIDANG USAHA :
5. NAMA PIMPINAN :
6. NAMA PEMBIMBING : 1. ………….
: 2. …………

DATA KEHADIRAN

NAMA SISWA :
NIS :
KELAS/PROGRAM KEAHLIAN :
BULAN :

TGL. PARAF TGL. PARAF TGL. PARAF TGL.

JUMLAH HARI KERJA :
JUMLAH HADIR :
JUMLAH TIDAK HADIR :

PETUGAS PETUGAS
MONITORING INDUSTRI/PERUSAHAAN

(…………………) (…………………)

LAPORAN KEGIATAN MINGGUAN

NAMA SISWA
NIS
KELAS/PROGRAM KEAHLIAN

HARI/ URAIAN KEGIATAN PARAF PETUGAS
TANGGAL

LAPORAN KHUSUS PERUSAHAAN
KEPADA SEKOLAH/ORANG TUA/
PERINGATAN TERHADAP SISWA

NAMA SISWA :
NIS :
KELAS/PROGRAM KEAHLIAN :

HARI/ URAIAN KEGIATAN PARAF PETUGAS
TANGGAL

DAFTAR PENILAIAN SISWA

NAMA SISWA :
NIS :
KELAS/PROGRAM KEAHLIAN :
BULAN :

UNSUR PENILAIAN NILAI
ANGKA HURUF
1. DISIPLIN
2. KERJASAMA
3. INISIATIF
4. KERAJINAN
5. PRESTASI KERJA
6. RASA TANGGUNG JAWAB
7. KEMAMPUAN
8. KEAMAUAN
9. KEHADIRAN

JAKARTA, ….
PENANGGUNG JAWAB
INDUSTRI/PERUSAHAAN

(…………………………)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat Tgl Lahir
Nama Orang tua
Asal Sekolah
Tingkat / Program
Alamat Rumah
Nama Perusahaan
Alamat Dudi

Menyatakan dengan
1 Akan sungguh-sungguh melaksanakan prakerin
2 Mematuhi tata tertib di industri dan sekolah
3 Jika terbukti melakukan pelanggaran maka siap dikembalikan kepada orang tua atau
4 yang berwajib
5 Tidak menuntut imbalan apapun
6 Melunasi administrasi prakerin

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dengan penuh rasa tanggung jawab, serta bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Jakarta, …………….

Menyetujui orang tua / wali Saya tersebut diatas

Materai
6000 ……………….
………….
Mengetahui Kaprog PSG
Waka Hubin

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s